|
Додаток 1
до
Ліцензійних умов провадження господарської
діяльності щодо проведення
робіт із землеустрою,
землеоціночних робіт
ЗАЯВА
про видачу ліцензії на проведення робіт
із землеустрою, землеоціночних
робіт
Заявник ______________________________________________________
(повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи;
прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта,
ким і коли виданий) - для фізичної особи)
_____________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові
керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________,
(місцезнаходження (місце проживання) суб'єкта
господарювання)
___________ __________
__________________________________,
(телефон)
(факс)
(адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ___________________________________,
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ ___________________________,
(ідентифікаційний номер згідно з ДРФО)
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО,
_____________________________________________________________
найменування відділу банку)
прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності
щодо
проведення робіт із _____________________________________________
(землеустрою, землеоціночних робіт)
_____________________________________________________________
(перелік видів робіт згідно з розділом
II Ліцензійних умов провадження господарської
діяльності
щодо проведення робіт із землеустрою, землеоціночних робіт,
затверджених наказом Держкомзему від 05.08.2009 N 423)
Відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що
провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
N
з/п |
Найменування |
Місцезнаходження |
Телефон, факс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Заявник ____________
________________________
(підпис)
(ініціали, прізвище)
_________________
(дата)
|
Додаток 2
до
Ліцензійних умов провадження господарської
діяльності щодо проведення
робіт із землеустрою,
землеоціночних робіт
ОПИС
документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії
(копії ліцензії, дубліката ліцензії, переоформлення ліцензії)
на провадження господарської діяльності щодо проведення
робіт із землеустрою, землеоціночних робіт
N
з/п |
Найменування документа |
Кількість аркушів |
Відмітка про наявність (заповнюється
органом ліцензування) |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
РАЗОМ |
|
|
Заявник
____________ ________________________
(підпис)
(ініціали, прізвище)
_________________
(дата)
______________________
____________ _____________________
(посада відповідальної
особи (підпис)
(ініціали, прізвище)
Держкомзему, яка перевірила
наявність указаних в описі
документів)
|
Додаток 3
до
Ліцензійних умов провадження господарської
діяльності щодо проведення
робіт із землеустрою,
землеоціночних робіт
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії на провадження господарської діяльності
щодо проведення робіт із землеустрою, землеоціночних робіт
Заявник ______________________________________________________
(повне найменування суб'єкта
господарювання - для юридичної особи;
прізвище, ім'я та по батькові, паспортні
дані (серія, номер паспорта,
ким і коли виданий)
- для фізичної особи)
_____________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові
керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________,
(місцезнаходження
(місце проживання) суб'єкта господарювання)
___________ __________
__________________________________,
(телефон)
(факс)
(адреса
електронної пошти)
організаційно-правова форма ___________________________________,
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ ___________________________,
(ідентифікаційний номер згідно
з ДРФО)
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО,
_____________________________________________________________
найменування
відділу банку)
прошу видати копію (копії)
ліцензії (серія ______ N _______________ ) на провадження
господарської діяльності щодопроведення робіт із
_____________________________________________________________
(землеустрою,
землеоціночних робіт)
_____________________________________________________________
(перелік видів робіт згідно з розділом
II Ліцензійних умов провадження господарської
діяльності
щодо проведення робіт із землеустрою, землеоціночних робіт,
затверджених наказом Держкомзему
від 05.08.2009 N 423)
виданої _______________________________________________________
Дата та номер рішення про видачу ліцензії: _______________ N __________
Термін дії ліцензії з _____________________ до ______________________
Підстава для видачі копії ліцензії: __________________________________
Відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що провадитимуть
діяльність на підставі ліцензії:
N
з/п |
Найменування |
Місцезнаходження |
Телефон, факс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Заявник ____________
________________________
(підпис)
(ініціали, прізвище)
_________________
(дата)
|
Додаток 4
до
Ліцензійних умов провадження господарської
діяльності щодо проведення
робіт із землеустрою,
землеоціночних робіт
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на провадження
господарської діяльності щодо проведення робіт
із землеустрою, землеоціночних робіт
Заявник ______________________________________________________
(повне найменування суб'єкта
господарювання - для юридичної особи;
прізвище, ім'я та по батькові, паспортні
дані (серія, номер паспорта,
ким і коли виданий)
- для фізичної особи)
_____________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові
керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________,
(місцезнаходження
(місце проживання) суб'єкта господарювання)
___________ __________
__________________________________,
(телефон)
(факс)
(адреса
електронної пошти)
організаційно-правова форма ___________________________________,
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ ___________________________,
(ідентифікаційний номер згідно
з ДРФО)
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО,
найменування
відділу банку)
прошу переоформити ліцензію
(серія ______ N _______________ ) на провадження господарської
діяльності щодопроведення робіт із
_____________________________________________________________
(землеустрою,
землеоціночних робіт)
_____________________________________________________________
(перелік видів робіт згідно з розділом II Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності щодо проведення робіт
_____________________________________________________________
із землеустрою,
землеоціночних робіт, затверджених наказом
Держкомзему від 05.08.2009 N 423)
виданої _______________________________________________________
Дата та номер рішення про видачу ліцензії: _______________
N __________
Термін дії ліцензії з _____________________ до ______________________
Підстава для видачі копії ліцензії: __________________________________
Відомості про нові філії, інші відокремлені підрозділи, що
провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
N
з/п |
Найменування |
Місцезнаходження |
Телефон, факс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Заявник ____________
________________________
(підпис)
(ініціали, прізвище)
_________________
(дата)
|
Додаток 5
до
Ліцензійних умов провадження господарської
діяльності щодо проведення
робіт із землеустрою,
землеоціночних робіт
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії на провадження
господарської діяльності щодо проведення робіт
із землеустрою, землеоціночних робіт
Заявник ______________________________________________________
(повне найменування суб'єкта
господарювання - для юридичної особи;
прізвище, ім'я та по батькові, паспортні
дані (серія, номер паспорта,
ким і коли виданий)
- для фізичної особи)
_____________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові
керівника суб'єкта господарювання)
_____________________________________________________________,
(місцезнаходження
(місце проживання) суб'єкта господарювання)
___________ __________
__________________________________,
(телефон)
(факс)
(адреса
електронної пошти)
організаційно-правова форма ___________________________________,
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ ___________________________,
(ідентифікаційний номер згідно
з ДРФО)
банківські
реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО,
найменування
відділу банку)
прошу видати дублікат ліцензії
(серія ______ N _______________ ) на провадження господарської
діяльності щодопроведення робіт із
_____________________________________________________________
(землеустрою,
землеоціночних робіт)
_____________________________________________________________
(перелік видів робіт згідно з розділом
II Ліцензійних умов провадження господарської
діяльності
щодо проведення робіт із землеустрою, землеоціночних робіт,
затверджених наказом Держкомзему
від 05.08.2009 N 423)
виданої _______________________________________________________
Дата та номер рішення про видачу ліцензії: _______________
N __________
Термін дії ліцензії з _____________________ до ______________________
Підстава для видачі копії ліцензії: __________________________________
Відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що
провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
N
з/п |
Найменування |
Місцезнаходження |
Телефон, факс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Заявник ____________
________________________
(підпис)
(ініціали, прізвище)
_________________
(дата)
|
Додаток 6
до
Ліцензійних умов провадження господарської
діяльності щодо проведення
робіт із землеустрою,
землеоціночних робіт
ІНФОРМАЦІЯ
про обсяги виконаних робіт
за __________ рік
|
___________________________________________________
(із землеустрою,
землеоціночних робіт)
___________________________________________________
(найменування
ліцензіата)
N
з/п |
Назва розробленої землевпорядної
документації (звітів з експертної грошової оцінки земельних
ділянок) |
Номер та дата висновку про державну
експертизу |
Замовник землевпорядної документації
(звітів з експертної грошової оцінки земельних ділянок) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
Заявник
____________ ________________________
(підпис)
(ініціали, прізвище)
_________________
(дата)
|
|
|
